Formulario médico y de salud previo al implante capilar

Nombre y apellidos del paciente*

Correo electrónico*

Fecha de Nacimiento*

Edad*

¿Es usted alérgico a algún medicamento? En caso afirmativo, indíquenos a cuál de las siguientes:

penicilinaEritromicinaCodeínaotros

Si ha marcado alguna casilla de las anteriores díganos qué reacciones le provocan

Indique si tiene alguna alergia a cualquier otro medicamento que no esté en la lista

Señale si alguna vez ha tenido o ha sido tratado por alguna de las siguientes patologías:

Problemas respiratorios:

AsmaInsuficiencia respiratoriaProblemas pulmonares crónicos

Problemas cardiovasculares:

Dolor en el pechoPresión arterial altaAtaque al corazónAngina de pechoProblemas de válvulas cardíacasAccidente cerebrovascular

Problemas dermatológicos:

EczemaPsoriasisCaspaErupción crónica

Algún tipo de Hepatitis:

Hepatitis BHepatitis CSíndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)

Problemas metabólicos:

TiroidesDiabetes

Problemas de sangrado:

Sangrado nasalAparición de moratones con facilidadAnemia

Problemas de salud mental:

DepresiónAnsiedadPánico

Indique si tiene algún trastorno del sistema inmunológico

Díganos cualquier enfermedad que haya tenido o esté siendo tratada y que no esté en la lista anterior

¿Toma algún anticoagulante?

AspirinaCoumadinaPlavixIbuprofenoAceite de PescadoOtros

En caso de tomar otro anticoagulante díganos cuál

¿Necesita antibióticos preventivos antes de hacerse un procedimiento dental, ha tenido reemplazo de alguna articulación o reemplazo de alguna válvula cardíaca?

Enumere todos los medicamentos recetados, sin receta, a base de hierbas o suplementos que esté tomando actualmente

Indique cualquier cirugía a la que se haya sometido anteriormente, incluyendo un implante capilar

¿Tiene algún tipo de cáncer, incluyendo cáncer de piel?

¿Cuánto alcohol toma a la semana? ¿Cuándo bebió por última vez?

¿Es usted fumador? ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

Estoy de acuerdo con las condiciones legales